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UNA MIRADA AL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO

Escrito por el 10 agosto, 2022

Por Jorge Colina, economista. Especialista en economía de la salud. IDESA (www.idesa.org)

 

Cuando se habla de sistema de salud en general se está hablando del sistema de atención médica. Esto es porque la salud involucra las acciones de promoción (conductas de vida) y prevención (intervenciones para evitar o controlar la enfermedad), por un lado, y las acciones de atención médica que son aquellas destinadas a recuperar la salud cuando las personas se enferman, por el otro.  En este sentido,  cuando se habla de obras sociales, prepagas, hospitales públicos y centros privados de salud y profesionales de la medicina se está aludiendo al sistema de atención médica.

El sistema de atención médica, a su vez, se conforma de un sector financiador y del sector prestador. Los financiadores son las obras sociales y las empresas de medicina prepaga. Los prestadores son los médicos, las enfermeras, el personal de salud en general, los centros de diagnósticos y tratamiento ambulatorio y los centros de internación.

Los financiadores son los que obtienen los recursos económicos (por aportes salariales y pagos de bolsillo) y contraen la obligación de brindar servicios médicos a sus afiliados. Los prestadores médicos venden sus servicios a los financiadores o sea le cobran a los financiadores para atender a sus afiliados. Frecuentemente, los financiadores son dueños de prestadores, sin perjuicio de lo cual, la relación que internamente tiene el financiador con el prestador integrado es de compraventa de servicios médicos.

También hay pagos directos de las personas a los prestadores. Esto es cuando una persona no tiene cobertura de obra social o prepaga y le paga directamente al prestador, o bien, teniendo cobertura debe pagar adicionales al prestador.

La financiación de la salud

En Argentina el principal canal de financiación de la salud son las obras sociales nacionales (que son las conocidas obras sociales sindicales y de personal de dirección) que aglutinan mayoritariamente a los trabajadores en relación de dependencia en empresas privadas y del sector público nacional, junto a sus grupos familiares[1], alcanzando a 17 millones de personas (38% de la población). De estas personas, 4 millones (9% de la población) hacen lo que se conoce como la derivación de aportes, esto es, derivan su aporte de obra social hacia una empresa de medicina prepaga en consideración a que tienen altos ingresos y demandan un servicio médico de mayor calidad y/o confort.

Luego está el PAMI que es la obra social de los jubilados nacionales la cual aglutina a 5 millones de personas (10% de la población) y las obras sociales provinciales que cubren a los empleados públicos de provincias y municipios, laboralmente activos y jubilados, las cuales aglutinan a 7 millones de personas (16% de la población).

De esta forma, hay 29 millones de argentinos (64% de la población) cubiertos por las obras sociales aunque en un esquema que está lejos de ser homogéneo. Por un lado, están las obras sociales nacionales, con un subgrupo de altos ingresos que se fue a la medicina prepaga, los jubilados nacionales separados en el PAMI y los empleados públicos provinciales separados en las obras sociales provinciales.

El resto de la población argentina (16 millones de personas o 36% de la población) no tiene obra social o prepaga entonces accede a la atención médica en el hospital público que es financiado por los Estados provinciales.

El problema del financiamiento de la salud es que es muy heterogéneo lo que se traduce en heterogeneidad en la calidad del acceso a la atención médica. Los grupos que están más financiados tienen mayor y mejor accesibilidad que los que están sub-financiados.

No existe una base centralizada de datos que registre los recursos que Argentina destina a la atención médica. Sin embargo, con diferentes fuentes alternativas y algunas estimaciones ad hoc se puede trazar una aproximación. A grandes rasgos se puede decir que el total de recursos para la atención médica en la Argentina en el año 2021 fue de $5.300 por persona por mes. Este monto es suficiente para dar una cobertura de atención médica de calidad razonable. El tema es la diversidad en el financiamiento.

[1] (Cabe aclarar que dentro de los afiliados a estas obras sociales hay 1,6 millones de Monotributistas, es decir, no son asalariados, y 400 mil trabajadoras de casas particulares que, si bien son asalariadas, la cobertura –al igual que con los Monotributistas– no es extensiva a los grupos familiares.)

Una primera diferencia de accesos se produce en las obras sociales nacionales. Los 4 millones que derivan su aporte a la medicina prepaga cuentan con $6.000 por persona por mes al año 2021, mientras que los que no derivan aportes cuentan con sólo $3.500. Esto significa que las personas de mayores ingresos tienen mejores accesos en cantidad, calidad médica y confort.

La segunda diferencia de accesos es la diferencia entre el PAMI que cuenta con $10.000 y las personas que hacen derivación de aportes que cuentan con $6.000. Si bien hay una diferencia positiva para el PAMI, el hecho de que más de dos tercios de los afiliados a PAMI son mayores de 60 años hace que su necesidad de financiamiento en comparación con la población que deriva aportes –los cuales son en su mayoría menores de 60 años– sea de entre 3 y 4 veces más. Esto implica que PAMI tiene un desfinanciamiento estructural dada la estructura etaria de su población (ancianos).

La tercera diferencia de acceso es al interior de la población de obras sociales nacionales que no deriva aportes. Se estima que el costo para cubrir el paquete de beneficios médicos obligatorio de las obras sociales, que es el Programa Médico Obligatorio (PMO) para el 2021 sería de $3.500, un número consistente con los $3.500 de recursos per cápita. El punto es que la mitad de las obras sociales nacionales tiene recursos per capita por debajo de estos $3.500 y la otra mitad  por encima.

De esta forma, la mala estructuración del financiamiento de la seguridad social, generando poblaciones desfinanciadas, hace que gran parte de la población con seguridad social acuda al hospital público en busca de aquello que la seguridad social le niega por desfinanciamiento. Esto hace que utilice los recursos de atención médica de las personas sin cobertura. En este sentido, el conjunto de hospitales públicos de todo el país cuenta con aproximadamente $5.500 por persona por mes, monto muy similar al promedio del sistema. Pero este monto corresponde si es que el hospital público atendiera sólo a las personas sin cobertura. Como además debe atender a los segmentos sub-financiados de la seguridad social, los recursos per cápita de los hospitales públicos terminan siendo inferiores.

El desfinanciamiento se agrava por el hecho de que las obras sociales nacionales y las empresas de medicina prepaga están obligadas a brindar el PMO independientemente de los recursos con los que dispongan, con lo cual no siempre éstos son suficientes. El agravante es que es una práctica arraigada en el Congreso nacional y también en el Poder Ejecutivo a sumar prestaciones, que no corresponden a atención médica, en el PMO sin el financiamiento correspondiente. Aquí se destacan las prestaciones sociales para la atención de la discapacidad, para afectados con HIV, para niños con problemas de aprendizaje, para personas con problemas de adicciones, entre otras. En todos los países bien organizados estas prestaciones sociales (no sanitarias) son brindadas por las áreas especializadas de cada disciplina. Pero en Argentina, como estas áreas dentro del Estado no funcionan o lo hacen muy mal, las autoridades y los legisladores optan por la vía del facilismo estableciendo la obligación a las obras sociales nacionales y a las empresas de medicina prepaga a darlas, sin la correspondiente contraparte de recursos.

En conclusión, el financiamiento para la atención médica en Argentina es suficiente. Pero dentro del canal de cobertura de la seguridad social los recursos per cápita están distribuidos muy heterogéneamente dejando segmentos de la población sub-financiados. Estos segmentos se vuelcan a utilizar los recursos de los hospitales públicos los cuales deberían estar enfocados en la atención médica de la gente sin cobertura. Como agravante, el Estado tiende a prometer cobertura que no es de atención médica como si fuera parte del PMO, lo que agrava el desfinanciamiento.

Los prestadores médicos      

La Argentina cuenta con una densa población de profesionales de la salud y centros ambulatorios y de internación de salud privada. Aun cuando el sistema público de salud es importante, muchas veces se pierde de vista de que la medicina privada es más preponderante que la pública. En Argentina hay registrados en el Ministerio de Salud unos 5.500 centros con internación, de los cuales 4.000 son privados y 1.500 son públicos. Lo que también sucede es que los centros privados tienden a ser más chicos que los privados por eso es que del total de camas de internación del país, que se estima en 160.000, la mitad corresponde a centros privados y la otra mitad a centros públicos.

También hay marcadas diferencias entre provincias. En la provincias más grandes (CABA, Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe, Mendoza y Tucumán) más del 70% de los centro con internación son privados y tienen más de la mitad de las camas. En el resto de las provincias, en cambio,  menos de la mitad de los centros son privados y poseen menos de la mitad de las camas. En las provincias más chicas es donde el sector público de la salud es más preponderante.

En esta división de provincias, en las provincias grandes los prestadores tienen como principal financiador a obras sociales con buenos recursos per cápita y prepagas, mientras que en las provincias más chicas los prestadores son muy dependientes de la obra social provincial y PAMI.

También se observa en las provincias más grandes que muchos profesionales se dedican con exclusividad a la práctica privada mientras que en las provincias más chicas los profesionales tienden a compartir la práctica privada con la práctica en el sistema público.

Un problema histórico de los hospitales públicos son los incentivos. Los hospitales públicos, en general (hay excepciones), son gestionados de manera poco profesional en lo que hace a gerenciamiento. Los directores de hospitales tienden a ser médicos reconocidos dentro de la propia institución que, sin desconocer su alta valía profesional en medicina, no son profesionales en gestión de las organizaciones; a su vez, sus nombramientos son de carácter político por lo que sus compromisos en la toma de decisiones de gestión tienden a ser débiles. Tampoco tienen muchos márgenes de acción porque la gestión de los hospitales está altamente centralizada en los ministerios de salud provinciales. La gestión de los recursos humanos (pago de salarios, presentismo, sanciones, etc.), las compras de insumos y las inversiones de mantenimiento se deciden y gestionan desde las reparticiones internas de los ministerios de salud provinciales. De esta manera, poco profesionalismo de gestión y bajo compromiso en la dirección, más decisiones centralizadas, hacen que en los hospitales públicos no haya medición de resultados, ni premios por la dedicación y/o logros. Sin medición de resultados, la calidad de la atención en los hospitales públicos tiende a ser pobre siendo frecuente hasta el mal trato al usuario.

Seguramente que hay muchos factores explicativos del pobre desempeño de muchos hospitales públicos, pero entre el hecho de que el hospital público tiene que funcionar como válvula de escape a la mala organización de la financiación de la salud (expuesta en el apartado anterior) y esta mala organización de las reglas de gestión de los hospitales públicos lleva a que el sistema público de salud cuente con muchos recursos económicos y profesionales, pero tiene muchos déficits de gestión que se traducen en recursos públicos de salud desaprovechados.

 

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